ביהמ"ש כפה על 'מנורה' לפצות אם קשישה שאיבדה את בנה מסרטן

בן רכש מחברת 'מנורה' ביטוח חיים, כשהמוטבת בו היא אימו. סכום הביטוח בפוליסה עמד על 500,000 שקלים, אך כעבור חודשיים בלבד, באוגוסט 2018, התגלה כי הוא חולה בסרטן ממאיר מסוג ליפוסרקומה (סרטן רקמות) בשלב מתקדם. כעבור מספר חודשים נוספים הוא נפטר.

האם פנתה לחברת 'מנורה' כדי לקבל את תגמולי הביטוח המלאים המגיעים לה – בסך 500,000 שקלים – אך נתקלה בסירוב חלקי.

במכתב הדחייה טענו ב'מנורה' כי מגיע לה רק פיצוי חלקי בסך 181,641 שקלים, משום שבנה המנוח הסתיר מצב רפואי קודם שכלל יתר לחץ דם, משקל עודף ובעיית כולסטרול. לטענת 'מנורה', לו היה המנוח מגלה מידע זה בעת ההצטרפות לביטוח, החברה הייתה דורשת תוספת פרמיה של 175%.

במצוקתה פנתה האם לעו"ד מורן אברהמי יום טוב, העוסקת במאבקים למיצוי זכויות מול חברות הביטוח, אשר הגישה בשמה תביעה לקבלת מלוא התגמולים.

בתביעה, שהוגשה לבית משפט השלום בבת ים, נטען כי מצבו הרפואי הקודם של המנוח, שכביכול הוסתר מ'מנורה', כלל לא קשור למחלה אשר גרמה למותו. על פי הנטען, יתר לחץ דם, משקל עודף וכולסטרול אינם גורמים לסרטן מסוג ליפוסרקומה.

עוד נטען בתביעה, כי עצם התגמול החלקי ששילמה 'מנורה' לאם המנוח מהווה הכרה בלגיטימיות התביעה, וכי טענותיה של 'מנורה' לאי גילוי אינן מצדיקות הפחתה בתגמולי הביטוח.

כתב ההגנה של 'מנורה' הוגש כשנה וחצי לאחר מכתב הדחייה מטעמה, ובו חזרה חברת הביטוח על אותם נימוקי דחייה – אי גילוי של יתר לחץ דם, משקל עודף וכולסטרול.

אולם, בשלב הגשת הראיות, במאי 2024, צירפה לפתע 'מנורה' להגנתה שתי חוות דעת רפואיות חדשות – אחת מהתחום האורתופדי ואחת מהתחום הנפשי – שבהן הועלו טענות חדשות לחלוטין.

בחוות הדעת נטען כי המנוח הסתיר מחברת הביטוח מצבים רפואיים נוספים, שכללו אפיזודה סכיזופרנית, מצב טרום סוכרתי ובעיות עור ברגלו.

בנוסף, נטען בחוות הדעת כי המנוח ידע על הגידול ברגלו עוד לפני הצטרפותו לביטוח, והסתיר זאת בכוונת מרמה. לדברי 'מנורה', אילו הייתה נחשפת למידע זה בעת צירופו של המנוח לביטוח, היא לא הייתה מסכימה לבטחו כלל, או למצער, הייתה דורשת פרמיה גבוהה יותר, עם תגמול נמוך יותר.

על מנת להסביר מדוע הוגשו חוות הדעת הרפואיות החדשות באיחור כה רב, טענו ב'מנורה' כי בעיה טכנית במערכת המחשוב של החברה מנעה מנציגיה נגישות למידע חשוב הנוגע לתיק, והתקלה תוקנה רק לאחר דחיית בקשתה של אם המנוח.

עו"ד אברהמי יום טוב התנגדה לצירוף חוות הדעת החדשות, בטענה שמדובר בשינוי חזית אסור המנוגד להנחיות המפקח על הביטוח.

לדבריה, על פי הנחיות אלה, חברת הביטוח מחויבת לפרט את כל נימוקי דחייתה את תביעתו של המבוטח כבר בהזדמנות הראשונה – כלומר, במכתב הדחייה.

לטענת עו"ד אברהמי יום טוב, בחוות הדעת מעלה 'מנורה' טענות חדשות לגמרי, שלא נזכרו קודם לכן, והכנסתן כעת לא רק מהווה הרחבת חזית, אלא שינוי חזית מוחלט.

למעשה, טוענת 'מנורה' כי המבוטח הסתיר ממנה מידע בכוונת מרמה – נימוק שכלל לא עלה עד עתה, ואף עומד בסתירה עם הפיצוי החלקי שאותו העבירה החברה לאימו.

לדברי עו"ד אברהמי יום טוב, העלאת נימוקי דחייה חדשים אלה פוגעת קשות בזכויות מרשתה להיערך למאבקה למיצוי זכויותיה – ועל כן יש להוציא אותן מהתיק לאלתר.

בית משפט השלום בבת ים, שדן בתיק, קיבל את טענתה של עו"ד אברהמי יום טוב, והורה על הוצאת חוות הדעת החדשות שהעבירה 'מנורה' מהתיק.

בית המשפט התייחס לטענת מנורה לפיה תקלה טכנית מנעה ממנה להוציא את כל התיק הרפואי וקבע כי  מדובר בטענה רפה ולא מבוססת.

בית המשפט קבע כי 'מנורה' לא יכולה להעלות נימוקים חדשים בשלב כה מאוחר של ההליך, במיוחד כאשר המידע היה זמין לה קודם לכן.

ידוע כי עם צירופו של מבוטח לביטוח, הוא חותם על הסכמתו להסרת החיסיון מתיקו הרפואי, ובכך מתיר לחברת הביטוח לסרוק את כל ההיסטוריה הרפואית שלו, ועל פי כך להחליט האם לקבלו למסגרת הביטוח ובאילו תנאים.

בית המשפט הדגיש כי לפי הנחיות המפקח על הביטוח, חברת ביטוח רשאית להוסיף נימוקים חדשים לאחר מכתב הדחייה רק במקרים חריגים, שבהם לא הייתה לה אפשרות לדעת עובדות קריטיות במועד דחיית התביעה.

בית המשפט ציין עוד כי אם חברות הביטוח היו יכולות להוסיף נימוקים לדחייה בכל עת, היה הדבר מהווה יתרון בלתי הוגן, משום שהמבוטחים לא היו מסוגלים לכלכל את צעדיהם ולהתכונן כראוי לטענות המועלות נגדם. אפשרות כזו של עדכון נימוקי דחייה הייתה אף עלולה להרתיע מבוטחים מלפתוח במאבקים משפטיים, גם אם הם חשים שזכויותיהם נרמסו.

בחברת 'מנורה' לא אהבו את החלטת בית משפט השלום, ועל כן הגישה החברה בקשת רשות ערעור (בר"ע) לבית המשפט המחוזי.

השופטת חדוה וינבאום וולצקי מבית המשפט המחוזי בתל אביב אימצה את החלטת בית משפט השלום ודחתה את הערעור של 'מנורה'. בפסק דין יוצא דופן  קבעה  כב' השופטת וינבאום וולצקי כי יש לפסול את שתי חוות הדעת מטעם מנורה, ובכך אימצה את החלטת בית משפט השלום.
"מצב דברים זה אין לקבל, שכן אין מדובר בהרחבת חזית אלא בשינוי חזית מוחלט ובטענה הופכית לזו שהועלתה במכתב הדחייה במקור. בנסיבות אלו, הריני מקבלת טענתה של התובעת בעניין זה במלואה ומורה על הוצאתה של חוות הדעת מתיק ראיות ההגנה", דברי השופטת.

השופטת ציינה כי ל'מנורה' הייתה גישה לכל המידע הרפואי של המנוח, ואם לא עשתה בו שימוש בזמן – אין זה מצדיק את הפרת ההנחיות. היא הדגישה כי ההנחיות נועדו להגן על המבוטחים מפני מצב שבו חברת הביטוח מוסיפה נימוקים לדחייה בשלב מאוחר, ובכך מונעת מהם אפשרות להתמודד איתם.

בדחייתו את הערעור, הטיל בית המשפט על מנורה הוצאות משפט  בסך 7,500 שקלים.  

לדברי עו"ד אברהמי יום טוב, המשמעות יוצאת הדופן של  פסק הדין היא שחברת הביטוח 'מנורה' כבולה כעת לטענות מכתב הדחייה בלבד,  טענות אשר אינן מבססות כל קשר בין אי הגילוי הנטען לבין סיבת מותו של המנוח.